职工医保门诊共济保障改革，就是将普通门诊费用主要由个人账户支付变为由医保统筹基金报销和个人账户支付相结合，通过调整个人账户基金结构，提高基金共济保障能力，解决个人帐户“有病的不够用，没病的没发挥作用”的问题。

二、为什么要开展职工医保门诊共济保障改革？

职工医保统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，医疗服务能力（特别是门诊服务能力）的提升，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显。全市近60%的个人账户资金沉淀在年轻和健康群众的账户中，而退休和患病群众的个人账户结存不够使用，门诊个人自费负担较重。为更好解决职工医保参保人员门诊看病报销问题，切实减轻其医疗费用负担，党中央、国务院在2020年和2021年就门诊共济改革先后作出了决策部署。这项改革是适应我国医疗服务发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。

三、职工医保门诊共济保障改革的政策依据是什么？

2019年11月，习近平总书记主持召开中央全面深化改革委员会第十一次会议，审议通过了《关于深化医疗保障制度改革的意见》。提出“完善基本医疗保险制度。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。

2020年4月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），提出“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）指出“积极稳妥推进，各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标”。

2021年7月，国家医疗保障局办公室关于印发《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）》的通知（医保办发〔2021〕35号），要求“2023年底前，所有统筹地区改革目标任务落地落实”。

2022年1月，《重庆市人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（渝府办发〔2022〕16号）对我市的改革作出了具体安排“到2023年底，全面建立职工医保普通门诊统筹制度，将普通门诊医疗费用纳入医保基金支付范围”。

四、职工医保门诊共济保障改革的意义是什么？

一是提升保障质效。此次改革一方面保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其作用；另一方面把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，减负效果更明显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。

二是实现共济互助。实现互助保障作用，把过去靠个人账户积累保障变为由统筹基金互助共济保障，更好地体现了社会保险的共济互助、风险分担的作用属性，也就是“人人为我、我为人人”；实现代际保障作用。年轻的时候没病，到老年的时候用，仅靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗费用需求。

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